Info

□□□□□□

En cas d'administration de : médicament dérivé du sang ^ indiquer son N" | |

Nom du prescripteur

Numéro de lot du produit

Service hospitalier dans lequel le produit a été administré

Pharmacie qui a délivré le produit

En cas d'administration de : produits sanguins iabiies préciser leur Dénomination, ainsi que leur Numéro de lot

Effet

Département de survenue 1 j Date de survenue 1

Nature et description de l'effet : utiliser le cadre page 2

Gravité

1—| Hospitalisation ou prolongation d'hospitalisation

Incapacité ou invalidité L.J permanente

1_| Mise en jeu du pronostic vital

□ Guérison sans séquelle Qj Guérison avec séquelles

1 1 r,. . j... b, Il Décès auquel l'effet l._! Decesdualeffet | J apucontribuer

I_ Décès sans rapport avec l'effet 1_I Inconnue

1 Sujet non encore rétabli

1— ' Page 1/2

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