Info

lebensbedrohend ja n nein □

Ausgang der unerwünschten Arzneimittelwirkung:

wiederhergestellt □ bleibender Schaden □ Exitus □ Sektion ja □ Todesursache:

noch nicht wiederhergestellt □ unbekannt □ nein □ (ggf. Befund beifügen)

Ë E

Beurteilung des Kausalzusammenhanges: gesichert □ wahrscheinlich □

unwahrscheinlich □ unbeurteilt □

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